דיני נזיקין וביטוח

מדוע נדחתה תביעת מבוטח שברשותו פוליסת תאונות אישיות?

התובע עבר אירוע מוחי בגינו הגיע לבית החולים בזמן שהיה מאושפז ניסה התובע לרדת מהמיטה בעצמו נפל

מהמיטה ונגרם לו שבר בצוואר עצם הירך הימנית.

התובע הגיש תביעה זו אשר נדחתה ע"י בית המשפט מן הנימוקים הבאים:

"מקרה ביטוח" מוגדר בפוליסה, תחת סעיף ההגדרות, כדלקמן:

"היזק שנגרם למבוטח כתוצאה מתאונה שאירעה במהלך תקופת הביטוח, ואשר קיומו מקנה למבוטח זכות לתגמולי ביטוח על פי הפוליסה"

"תאונה" מוגדרת באותו סעיף הגדרות כדלקמן:

"אירוע פתאומי, בלתי צפוי וחד פעמי, שאירע בתקופת הביטוח, אשר גרם באמצעות גורם חיצוני, לפגיעה במבוטח, ומהווה את הסיבה העיקרית לקרות מקרה הביטוח"

בפרק ג' בפוליסה שכותרתו "חריגים כלליים" נקבע כי המבטח לא יהיה חייב לשלם תגמולי ביטוח בגין מקרה ביטוח, בכל אחד מהמקרים המנויים בפרק הנ"ל, ובכללם "מוות או נכות כתוצאה ממחלה שלא נגרמה כתוצאה מתאונה".

אירוע הנפילה לא נגרם כתוצאה מגורם חיצוני, אלא בעקבות מצבו הפיזי והקוגניטיבי של התובע ומשכך אין בפנינו "תאונה" על פי הגדרתה בפוליסה. לא זו אף זו, בפרק ג' בפוליסה נקבע כי "נכות שנגרמה כתוצאה ממחלה שלא נגרמה כתוצאה מתאונה" אינה מכוסה בפוליסה, משהוכח כאמור, ברמת ההסתברות הנדרשת בהליך זה, כי הנכות הנטענת נגרמה כתוצאה ממצבו הפיזיולוגי והקוגניטיבי של התובע, שאין חולק כי מקורם באירוע המוחי שעבר עובר לאירוע נשוא התביעה וללא קשר אליו, אז האירוע מוחרג מהכיסוי הביטוחי המוקנה על פי הפוליסה.

הקלק לשיתוף המאמר

Facebook

משרד עו"ד אבירם כהן ושות'

צרו קשר

טל' – 04-8643926

פקס – 04-8645801

נייד – 052-8772822

שעות פעילות

א' – ה' – 8:00-17:00

ו' – סגור

שבת – סגור

מיקום

שד' פלי"ם 2,

בניין אורן 1, קומה ראשונה,

חיפה, 3309502